您当前的位置: 主页 > 健康生活

浅谈良性前列腺增生的诊断与治疗

2013/11/25  作者:admin
    近年来,我科收治的前列腺增生的病人呈逐年增多的趋势,这与我国社会逐渐进入老龄化阶段,前列腺增生随着年龄增长,发病率明显增加有关。前列腺增生虽然是良性疾病,但给患者的生活质量带来较为显著的影响。前列腺增生是老年男性常见疾病,其病因是由于前列腺的逐渐增大对尿道及膀胱出口产生压迫作用,临床上表现为尿频、尿急、夜间尿次增加和排尿费力,并能导致泌尿系统感染、膀胱结石和血尿等并发症,对老年男性的生活质量产生严重影响,因此需要积极治疗。
    一、良性前列腺增生症概述
    BPH是引起中老年男性患者排尿障碍最为常见的一种良性疾病。组织学表现为前列腺增生,解剖学表现为前列腺体积增大,临床表现为膀胱出口梗阻和刺激性症状。
    (一)前列腺
    前列腺是男性特有器官,是内生殖器官的一部分,分泌前列腺液,组成精液。
    1、位置:前列腺上接膀胱,后邻直肠,下接尿道。
    2、结构:前列腺分为中央区、移行区、外周区以及前平滑肌纤维。前列腺增生好发于移行区,而前列腺癌好发于外周区。
    3、大小和重量:正常前列腺一般为4×3×2.5cm,重量应<20克。
    (二)前列腺增生的流行病学
    1、开始增生的年龄
    一般而言,40岁左右开始增生,50岁左右开始出现症状。
    2、增生的普遍性
    前列腺增生具有普遍性,随着年龄增长,发生比率越来越高。50%的55岁男性出现前列腺增生,当80岁时,90%的男性都会出现前列腺增生。此处增生指的是病理性增生,仅有1/2的男性会出现临床症状。
    3、增生的原因
    增生的原因众多,较为明确的有两个。一是高龄,二是有功能的睾丸。经吴阶平院士调查随访清朝遗留的较多太监后,发现他们无一人出现前列腺增生。这间接证实了有功能的睾丸导致前列腺增生。其他较为明确的原因是内分泌紊乱学说,即睾酮在5α- 还原酶的作用下转化为双氢睾酮,作用于前列腺上皮细胞,从而导致前列腺增生。另一解释是细胞凋亡减少学说。随着年龄增长,前列腺细胞凋亡逐渐减少,导致前列腺增生。更明确的病因尚需进一步的深入研究。
    二、前列腺增生的临床表现
    (一)临床表现
    前列腺增生表现为两侧叶增大,中叶增厚,必然导致患者排尿不畅。主要分为两大症状:
    1、刺激性症状:尿频、尿急、夜尿增加,甚至出现急迫性尿失禁。
    2、梗阻性症状:主要表现为排尿困难,其他症状还包括排尿费力、排尿等待、尿线无力、变细分叉、时间延长、尿末滴沥、尿不尽感。患者白天晚上均遭受梗阻性和刺激性症状的干扰,日夜不得轻松,从而造成患者生活质量严重下降;对于老年性患者,前列腺增生有可能诱发其心脑血管疾病。所以前列腺增生需要引起足够的重视。
    (二)并发症
    患者排尿不畅引发尿潴留,继而膀胱内壁上出现大小不等的憩室,引起泌尿系反复感染以及膀胱结石。患者出现肉眼血尿以及肾脏输尿管扩张积水;腹压增加造成腹股沟疝、脱肛、痔疮,以及因为反复起夜影响患者休息,诱发心脑血管疾病。
    三、前列腺增生的诊断
    (一)正确诊断与评估
    临床上主要通过一个症状评分和四个要点来正确诊断与评估良性前列腺增生症的程度。一个症状评分,即国际前列腺症状评分(I-PSS),是通过患者临床表现,从轻至重逐级评分,每项满5分,最低0分。如尿频、尿急、夜尿增多等多项临床表现,评分后总计:0-7分为轻度,8-19分为中度,20-35分为重度。
    四个要点是指一是通过肛门指诊,直接触摸到前列腺大小,给予初步、简易的判断。二是通过B超来了解前列腺大小。三是通过尿流率,让患者憋尿后对测试仪器排尿,通过排尿每秒的流速以及时间,对于患者排尿状况进行正确评估。四是根据PSA(血前列腺特异抗原)的数值,除外前列腺癌的可能,一般前列腺增生PSA<4ng/ml。
    (二)鉴别诊断
    一、机械因素
    1.膀胱颈病变:①膀胱颈肿瘤 ②膀胱颈纤维化
    2.前列腺癌
    3.尿道狭窄
    4.其他:①输尿管口膨出②尿道结石
    二、动力因素
    1.中枢神经:①脑梗、脑出血②脊髓:外伤、脊髓痨、椎间盘突出
    2.外周神经:糖尿病、直肠癌术后
    3.肌原性:逼尿肌老化
    四、前列腺增生的治疗
    (一)治疗原则
    BPH的治疗原则有三大要点:第一要明确治疗目标;第二要把握恰当的治疗时机;第三要采用合适的治疗方法。
    (二)治疗目标
    10年前传统的治疗目标是注重尿流率、残余尿量、前列腺体积等客观指标的改善。但现在随着医疗模式的转变,仅仅注重客观指标的改善已不能满足患者的要求,患者更注重的是症状的改善,所以最新的治疗观点更注重提高患者的生活质量,降低手术的需要率和不良反应发生率,真正做到以人为本,注重结果,提高患者的生活质量。
    (三)治疗策略和方法
    1 等待观察,因势利导
国际前列腺症状评分在0~7分,患者最大尿流率≥15ml/s,体现患者排尿困难的客观情况为轻度。临床上属于症状轻微,可以密切随访,暂不做进一步治疗,即审时度势;若复查发现疾病进展,则转入下一步治疗,即因势利导。所以国际前列腺症状评分≤7分,最大尿流率≥15ml/s的患者,属于症状较为轻微类型,可以等待观察。
    2 药物治疗
    在等待观察过程中疾病出现进展,则需要再上一个台阶,采用药物治疗。
    (1)药物治疗目标:短期疗效在于改善症状,长期疗效在于预防并发症,总体目标在于减少治疗的副作用,保持较高的生活质量。
    (2)药物治疗时机:等待观察失败,症状较为明显,国际前列腺症状评分≥8分,最大尿流率<15ml/s的患者可以选用药物治疗。
    (3)药物治疗药物:目前可选择的治疗药物主要分为四大类:α-受体阻滞剂,5α-还原酶抑制剂,植物药和其他。只有前两种药物是经过2000年第五届国际BPH咨询委员会认证,经过循证医学的证据表明确实有效,为咨询委员会所推荐。
    ①α-受体阻滞剂
    前列腺增生后膀胱颈后尿道的α受体增多,引起局部平滑肌收缩增强,从而使尿道阻力增大。采用α-受体阻滞剂,可以降低膀胱颈后尿道平滑肌收缩,减少尿道阻力,从而快速改善患者的排尿状况,如同大禹治水中的清淤疏浚,清理疏解淤塞的河道,减小河道的阻力,使水流更加通畅。代表药物有高特灵(特拉唑嗪),副作用:部分患者出现体位性低血压。所以临床中要求患者头3天临睡前服用1/2片,若未出现体位性低血压,则以后每天临睡前可服用1片。
    ②5α-还原酶抑制剂
    睾酮在5α-还原酶作用下转化为双氢睾酮,双氢睾酮与前列腺细胞中过多的雄激素受体结合,导致腺体增生。5α-还原酶抑制剂切断了双氢睾酮产生的途径,使前列腺体积减小,降低尿流梗阻,降低急性尿潴留和手术的发生率,相当于治水篇中降低大坝的高度,拓宽河道,使水流更加通畅。代表药物有保列治(非那雄胺),副作用:少部分患者出现性功能障碍。
    临床症状明显,国际前列腺症状评分≥8分,最大尿流率<15ml/s的患者,可以采用药物治疗。α-受体阻滞剂可以快速缓解患者的症状,5α还原酶抑制剂能够缩小前列腺的体积,使疾病进展停止,两类药物联合应用效果更佳。
    3.手术治疗
    (1)手术适应证:①严重影响生活质量,保守治疗效果不佳;②尿潴留;③残余尿>60ml;④严重合并症:膀胱结石、反复泌尿系感染、积水、血尿和腹股沟疝。
    (2)禁忌证:①心脑肺肾功能差;②出血性疾患;③急性炎症。可采用留置尿管或耻骨上膀胱造瘘,解决患者排尿问题。
    (3)BPH外科手术的并发症:①尿道狭窄;②尿失禁;③性功能障碍。
    (4)BPH外科手术方式
    ①开放手术(传统术式):包括耻骨上/耻骨后经膀胱前列腺摘除术和经会阴前列腺切除术。手术切除的是增生腺体,而非整个前列腺。②微创手术:包括经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺激光剜除术、经尿道前列腺汽化术和经尿道微波射频术。目前,微创手术已取代传统的开放手术。
    (5)术前术后比较
    术前患者前列腺两个侧叶、中叶明显增生,膀胱出口梗阻,排尿困难,生活质量较差。经过手术切除增大的前列腺,梗阻解除,术后复查显示后尿道通畅,患者排尿畅快,生活质量提高。
    (四)总结
    轻度(国际前列腺症状评分在0~7分,患者最大尿流率≥15ml/s)等待观察并随访
中度(国际前列腺症状评分≥8分,最大尿流率<15ml/s)药物治疗(α-受体阻滞剂,5α-还原酶抑制剂)并随访.
    重度(手术适应证   )手术治疗(TURP仍是金标准)
    五、我们的目标
    让每一位男性:尿得轻松、睡得舒服、活得快乐!